華陰市“12·12”錦繡苑小區(qū)火災事故調(diào)查報告

2023年12月12日05時10分許，華陰市錦繡苑小區(qū)發(fā)生火災事故，過火面積約10平方米，造成2人死亡。

火災發(fā)生后，華陰市人民政府成立了以消防救援大隊牽頭，公安局、住建局、應急局、市場監(jiān)管局、街道辦事處等相關(guān)單位參與的“12·12”火災事故調(diào)查組，同時邀請市紀委監(jiān)委派員參加，全面開展調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘查、視頻分析、檢驗鑒定、資料調(diào)閱、調(diào)查詢問等方式，查明了事故經(jīng)過、火災原因、人員傷亡和火災直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)，查清了事故相關(guān)企業(yè)、政府部門履職情況，并結(jié)合轄區(qū)消防工作實際，提出了事故防范和整改措施建議，現(xiàn)將調(diào)查情況匯報如下：

一、基本情況

(一)火災基本情況

2023年12月12日6時51分，華陰市錦繡苑小區(qū)房子著火?；馂脑斐扇A陰市錦繡苑小區(qū)3號樓中單元4層發(fā)生火災，過火面積約10平方米，造成2人死亡。

(二)起火建筑基本情況

華陰市錦繡苑小區(qū)位于華陰市太華路街道辦事處東興路中段，小區(qū)共有5棟多層住宅建筑，為1至5號樓。起火房屋為3號樓中單元4層東戶，該樓南側(cè)為4號樓、北側(cè)為2號樓、東側(cè)為沿街商鋪，樓體坐南朝北，地上6層，分東、中、西三個單元，總建筑面積3381.05平方米。每單元設置1部疏散樓梯，為敞開樓梯間，1層位置均配置1具手提式干粉滅火器。

起火房屋戶型為三室兩廳一廚一衛(wèi)，建筑面積為150.37平方米，常住人員為趙某某本人和其女兒，其妻火災發(fā)生時未在家。

火災現(xiàn)場平面圖

（三）死亡人員基本情況

火災共造成2人死亡（37歲男子趙某某以及其9歲女兒）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

通過詢問相關(guān)人員、審查監(jiān)控視頻可知：

2023年12月12日4時20分許，趙某某與王某等3人在華陰市華城街吃飯飲酒后，在路口乘坐出租車回家；

12月12日4時29分，趙某某經(jīng)過小區(qū)大門返家；

12月12日6時10分，趙某某家樓上6樓東戶業(yè)主聽到自家客廳煙霧報警器報警，出門查看發(fā)現(xiàn)四樓趙某某家窗戶冒煙，然后樓內(nèi)居民進行敲門叫醒；

12月12日6點49分， 5樓東戶業(yè)主撥打了119火警電話報警。

（二）滅火救援和應急處置情況

2023年12月12日6時51分，華陰市太華路消防救援站接119指揮中心派警稱：錦繡苑小區(qū)房子著火。華陰市太華路消防救援站出動2車10人前往處置。

7時5分華陰市太華路消防救援站到達火災現(xiàn)場，現(xiàn)場指揮員綜合研判，采用內(nèi)攻方案，從5樓住戶救生窗口下降至4樓救生窗。

7時18分進入室內(nèi)，打開防盜門，進行內(nèi)攻。

7時19分從內(nèi)將防盜門打開，滅火組進行內(nèi)攻滅火、排煙，搜救組進行搜救被困人員，搶救被困人員2名，并轉(zhuǎn)交120送往醫(yī)院進行搶救。

7時21分現(xiàn)場明火被撲滅，繼續(xù)進行排煙同時搜救組對室內(nèi)房間進行逐一排查，繼續(xù)進行搜救。

7時35分現(xiàn)場已基本無煙，搜救組再次進行搜救。

7時40分再次確定無被困人員后，華陰市太華路消防救援站收整器材準備返隊。

三、事故原因和定性

調(diào)查組在調(diào)查過程中制作火災現(xiàn)場勘驗筆錄2份、繪制現(xiàn)場平面圖1份、方位圖1份、拍攝現(xiàn)場照片55張、 制作詢問筆錄10份、調(diào)取相關(guān)監(jiān)控視頻1段、司法鑒定意見書1份，通過排除認定和直接認定相結(jié)合，綜合認定如下：

（一）直接原因

1.起火時間

（1）錦繡苑小區(qū)門口路旁的監(jiān)控視頻顯示，2023年12月12日4時29分，趙某某經(jīng)過小區(qū)門口回家；

（2）經(jīng)對6樓東戶業(yè)主詢問得知，其在12日早上6時10分聽到自己家里客廳的煙霧報警器報警，并發(fā)現(xiàn)四樓窗戶冒煙；

（3）報警時間為2023年12月12日6時51分，結(jié)合火災發(fā)展規(guī)律，綜合認定起火時間為2023年12月12日5時10分許。

2.起火部位

（1）經(jīng)現(xiàn)場勘驗，起火住宅僅趙某某臥室過火，其余區(qū)域未過火；

（2）趙某某臥室內(nèi)北側(cè)電腦桌南面有炭化痕跡，且西側(cè)炭化程度重于東側(cè)，北側(cè)無炭化痕跡；

（3）床頭靠西，西墻墻體有嚴重煙熏，部分墻皮脫落，東墻墻體煙熏較輕，墻皮無脫落；

（4）床架南側(cè)床邦靠床頭處嚴重炭化，床尾處床邦較完好，結(jié)合火災蔓延規(guī)律，綜合認定起火部位為趙某某臥室內(nèi)床的西側(cè)。

3.起火點

（1）經(jīng)現(xiàn)場勘驗，趙某某臥室內(nèi)西墻煙熏程度為床頭上方墻體中、南部重于其他部位，且中、南部自下而上墻皮脫落，上部脫落面積向北擴大；

（2）床墊南側(cè)彈簧變形程度重于北側(cè)；

（3）西墻下部南側(cè)踢腳線脫落，北側(cè)未脫落；

（4）南側(cè)床頭柜炭化面積和程度重于北側(cè)床頭柜，結(jié)合火災蔓延規(guī)律，綜合認定起火點為趙某某臥室內(nèi)床的西側(cè)中間靠南部位。

趙某某臥室平面圖

4.起火原因

（1）公安機關(guān)在對火災現(xiàn)場調(diào)查后排除刑事案件可能。

（2）趙某某臥室床頭設有兩個插座，床頭北側(cè)插座未接任何用電器，插座完好，南側(cè)插座插有一手機充電器插頭，充電器接口完整，拔掉充電器插頭，未見電故障痕跡，排除手機充電故障引發(fā)火災；床北側(cè)電腦及其連接線路、插線板完整、未過火，排除電腦故障引發(fā)火災；趙某某臥室內(nèi)空調(diào)內(nèi)機未過火，空調(diào)插頭呈烤焦狀態(tài)，金屬片有煙熏，無電故障痕跡，排除空調(diào)故障引發(fā)火災；趙某某臥室內(nèi)頂部燈掉落，連接的電線外皮焦化，線路完好，排除燈具故障引發(fā)火災，除此之外該房間再無用電器。結(jié)合詢問筆錄得知，趙某某臥室再無其他電器，根據(jù)以上綜合分析，排除電氣故障引發(fā)火災。

（3）火災發(fā)生當天僅趙某某和其女兒在家里住，女兒平時在趙某某臥室的東側(cè)臥室睡覺，其臥室未過火；火災發(fā)生在12月12日凌晨5時10分許，屬于正常睡眠時間；經(jīng)詢問得知女兒日常較為乖巧，行為舉止比較規(guī)范，沒有玩火的習慣，因此排除小孩玩火引發(fā)火災。

（4）經(jīng)現(xiàn)場勘驗，趙某某臥室內(nèi)床的西側(cè)中部發(fā)現(xiàn)有炭化蓬松物；南側(cè)床頭柜的煙灰缸內(nèi)有大量煙頭，移走床的燃燒殘留物，在床的西南角與床頭柜的夾縫處發(fā)現(xiàn)未燃盡的延安牌香煙盒和2個煙蒂，趙某某有臥床吸煙和亂扔煙頭的習慣，衛(wèi)生間梳妝鏡左下角置物臺上發(fā)現(xiàn)一打火機，打火機底部無煙塵，說明打火機是在火災發(fā)生前就放置于衛(wèi)生間；趙某某臥室內(nèi)床頭后側(cè)中南部整體煙熏重，自下而上有墻皮脫落，符合陰燃痕跡特征；根據(jù)監(jiān)控視頻、詢問筆錄和司法鑒定意見書，火災發(fā)生前趙某某回家很晚，與其他人有飲酒行為且處于醉酒狀態(tài)，血液中酒精濃度為166.96mg/100ml。

綜合以上分析，認定起火原因為吸煙時未熄滅的煙蒂引燃被褥蔓延成災。

（二）火災發(fā)展蔓延及人員死亡原因

1.燃燒產(chǎn)生有毒有害濃煙。吸煙時未熄滅的煙蒂掉落在被褥上發(fā)生陰燃，產(chǎn)生大量有毒有害的濃煙，隨著陰燃面積逐漸擴大，溫度逐漸上升，達到著火溫度后產(chǎn)生明火。

2.火災發(fā)生在晚上，人員處于睡眠狀態(tài)，反應較遲鈍。

3.死亡人員火場逃生意識和能力不足，且其中一人處于醉酒狀態(tài)。經(jīng)公安機關(guān)勘驗，抽取死亡人員心血鑒定，發(fā)現(xiàn)趙某某心血中碳氧血紅蛋白飽和度（HbCO%）為56.43%，乙醇含量為166.96mg/100ml，符合CO中毒死亡特征，無非火災致死的其他特征。

（三）綜合認定火災性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組綜合認定，華陰市“12·12”錦繡苑小區(qū)火災系居民消防安全意識淡薄，缺乏自救逃生能力，并有飲酒吸煙等習慣造成的一起亡人火災事故。

四、相關(guān)單位履職責任調(diào)查情況

（一）使用管理責任調(diào)查情況

1.房屋使用人員

該起火災中，著火場所為個人房屋，房屋使用人趙某某和女兒，趙某某消防安全意識淡薄，欠缺逃生自救能力，平時有飲酒吸煙等習慣，火災發(fā)生前有飲酒行為且處于醉酒狀態(tài)，在家吸煙時未熄滅的煙蒂引燃被褥蔓延成災。

2.物業(yè)管理人員

華陰市東興路錦繡苑小區(qū)自2019年開始，受建設單位華陰市三秦房地產(chǎn)開發(fā)有限公司委托，由華陰市潔友物業(yè)有限公司提供物業(yè)服務，日常消防安全管理由該物業(yè)負責。

調(diào)查組在錦繡苑小區(qū)通過查閱資料和現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：華陰市潔友物業(yè)有限公司在火災發(fā)生前制定了滅火和疏散應急預案，冬春火災防控工作開展以來，進行了6次日常防火檢查，有效地排查并消除了火災隱患；為該小區(qū)設置了3處電動自行車集中停放和充電場地，為小區(qū)門衛(wèi)室、樓棟單元、電動車車棚配置了滅火器等消防器材；設置了消防警示牌、消防公益廣告等消防知識宣傳陣地，在小區(qū)公共區(qū)域張貼消防宣傳彩頁、懸掛宣傳橫幅，并在小區(qū)業(yè)主群內(nèi)經(jīng)常性發(fā)送消防安全提示信息和消防安全常識，工作職責已落實到位。

（二）工程建設責任調(diào)查情況

錦繡苑小區(qū)建設單位為華陰市三秦房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，2011年12月23日，取得《建設工程規(guī)劃許可證》（陰規(guī)建字第2011-19號），規(guī)劃許可面積18833.71㎡(其中1#樓3436.45㎡，2#樓3114.85㎡，3#樓4206.56㎡，4#樓3635.85㎡，5#樓4440㎡)，2012年2月27日，辦理《建設工程施工許可證》（編號：2012-03）；2010年10月開工；2012年12月竣工，華陰市三秦房地產(chǎn)開發(fā)有限公司于2012年12月7日通過網(wǎng)上備案受理系統(tǒng)對東興路錦繡苑小區(qū)1#-5#樓進行了竣工驗收消防備案，該工程未被確定為抽查對象，調(diào)查組通過核查發(fā)現(xiàn)，該起工程的設計與實際使用情況一致，工程建設責任落實到位。

（三）消防技術(shù)服務機構(gòu)責任調(diào)查情況

華陰市東興路錦繡苑小區(qū)未設置自動消防系統(tǒng)，不涉及消防技術(shù)服務機構(gòu)。

（四）消防產(chǎn)品質(zhì)量責任調(diào)查情況

2023年12月20日，華陰市消防救援大隊聯(lián)合華陰市市場監(jiān)督管理局對該小區(qū)滅火器質(zhì)量情況進行了現(xiàn)場檢查，并抽取兩具滅火器送檢，送檢滅火器規(guī)格型號為MFZ/ABC4-A型，生產(chǎn)單位為濰坊華寶消防器材有限公司，生產(chǎn)日期為2022年12月，第三方檢驗機構(gòu)華研檢測集團有限責任公司出具了檢驗報告，編號為JC202302387，結(jié)果為“合格”，消防產(chǎn)品質(zhì)量合格。

（五）政府部門監(jiān)管責任落實情況

1.太華路街道辦事處。根據(jù)《陜西省消防條例》第十條規(guī)定，街道辦事處負責本轄區(qū)的消防工作，組織、指導村民委員會、居民委員會和駐地單位開展群眾性消防活動，建立專職消防隊、志愿消防隊等多種形式的消防組織。根據(jù)《陜西省消防安全責任制實施辦法》第七條規(guī)定，街道辦事處應履行下列消防工作職責：健全消防工作組織，明確專人負責消防工作，落實消防安全“網(wǎng)格化”管理的措施和要求；組織消防安全檢查，督促整改火災隱患。組織應急疏散演練，開展經(jīng)常性消防宣傳教育活動；指導村（居）民委員會制定防火安全公約，開展群眾性消防工作；至少每季度對村（居）民委員會開展消防工作情況進行一次督導檢查；根據(jù)需要組建政府專職消防隊、志愿消防隊或微型消防站，承擔火災初期撲救工作。

經(jīng)調(diào)查，太華路街道辦事處在2023年3月15日調(diào)整了消防安全委員會及組成人員，健全了消防工作組織，明確專人負責消防工作，落實消防安全“網(wǎng)格化”管理的措施和要求，年內(nèi)組織開展了4次消防安全檢查、2次消防演練、6次消防宣傳教育活動，指導該社區(qū)制定了防火安全公約，開展群眾性消防工作，每季度對社區(qū)開展消防工作情況進行一次督導檢查，相應工作職責已落實。

2.華陰市公安局城關(guān)派出所。根據(jù)《陜西省消防條例》第十二條規(guī)定，公安派出所應當履行下列職責：負責日常消防監(jiān)督檢查，開展消防宣傳教育；監(jiān)督檢查轄區(qū)內(nèi)村民委員會、居民委員會、物業(yè)服務企業(yè)和上級公安機關(guān)確定的管理單位履行消防安全職責的情況。

經(jīng)調(diào)查，華陰市公安局城關(guān)派出所作為火災發(fā)生單位轄區(qū)主管派出所，2023年冬季火災防控工作開展以來，對該小區(qū)物業(yè)服務企業(yè)履行消防安全職責情況開展了4次消防監(jiān)督檢查， 3次消防宣傳工作，相應工作職責已落實。

3.東興路社區(qū)。根據(jù)《陜西省消防條例》第四條規(guī)定，村（居）民委員會履行下列消防安全職責：

（1）確定消防安全管理人，健全消防安全制度，制定并組織實施防火安全公約，開展經(jīng)常性消防宣傳教育；

（2）對本區(qū)域內(nèi)社會單位及村（居）民樓院進行巡查，及時糾正消防違法行為；

（3）督促整改火災隱患，對整改存在困難的，及時向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處或當?shù)毓矙C關(guān)報告；

（4）有條件的可建立志愿消防隊或微型消防站，配備必要的消防裝備器材，協(xié)助公安機關(guān)進行火災撲救；

（5）發(fā)生火災時，及時報警，組織疏散區(qū)域內(nèi)的居民。

經(jīng)實地檢查，火災發(fā)生前東興路社區(qū)確定了消防安全管理人，建立了防火檢查和消防宣傳臺賬，但在臺賬核查中發(fā)現(xiàn)該社區(qū)冬季防火工作中消防檢查頻次較少，未按市上時限要求及時推動，工作較為滯后，其中2023年11月14日開展入戶檢查，照片顯示多人檢查的但臺賬簽名為同一個人字跡，工作不細致。

五、對責任單位、人員處理建議

綜合調(diào)查結(jié)果，做出以下處理意見：

1．責成東興路社區(qū)對太華路街道辦事處做出書面檢查。

2．對東興路社區(qū)主任郭某予以太華辦轄區(qū)范圍內(nèi)通報批評。

六、事故防范和整改措施

“12·12”火災發(fā)生后，為預防亡人火災事故再次發(fā)生，華陰市采取以下防范措施：

（一）政府重視

2024年1月31日，經(jīng)市政府主要領(lǐng)導同意，華陰市消防安全委員會印發(fā)了《全市消防安全集中除患攻堅大整治行動實施方案》，成立了以華陰市委常委、常務副市長為第一組長，副市長、公安局長為組長的大整治行動工作領(lǐng)導小組，成立七個重點領(lǐng)域檢查組，集中整治消防安全隱患，其中市政府領(lǐng)導帶隊檢查消防安全7次，有效地消除了火災隱患，確保轄區(qū)消防安全穩(wěn)定。

（二）大力除患

2024年以來，華陰市大力開展了居民小區(qū)消防隱患排查行動，消防救援大隊、住建局、教科局等多部門開展聯(lián)合檢查16次,各行業(yè)部門開展“清樓道”專項活動120余次，重點對住宅小區(qū)電動自行車亂停亂放、電氣線路私拉亂接、樓道亂堆雜物、消防器材配備等情況進行了安全隱患排查，共發(fā)現(xiàn)火災隱患560處，督促整改530處，通過大力除患，有效地遏制了小火亡人事故的發(fā)生。

（三）優(yōu)化監(jiān)管

1．華陰市消防救援大隊、市場監(jiān)管局、住建局、公安局聯(lián)合發(fā)文，建立了《華陰市火災后消防產(chǎn)品質(zhì)量責任調(diào)查追究工作機制》，加大了對消防產(chǎn)品質(zhì)量問題的處理力度。

2. 華陰市消防救援大隊、公安局聯(lián)合發(fā)文，制定了《關(guān)于建立公安派出所消防監(jiān)督工作協(xié)作機制的意見》，有效提高了消防與公安之間消防監(jiān)督工作的業(yè)務交流與協(xié)作，促進了公安派出所消防監(jiān)督責任的落實。

（四）縱深培訓宣傳

1.消防救援大隊加大了對轄區(qū)公安派出所消防培訓力度，每月通過集中授課、“邊檢查邊培訓”等方式，共指導培訓公安派出所4次，培訓專、兼職消防民警64余人次，有效提高了公安派出所消防監(jiān)督執(zhí)法能力。轄區(qū)街道辦消防所加大對社會單位工作人員的消防培訓力度，并在“陜西消防”公眾號上注冊登記，截止目前，已登記培訓人員3800人。

2.消防救援大隊聯(lián)合社區(qū)工作人員開展消防宣傳教育活動12次, 進一步加強和規(guī)范了基層網(wǎng)格人員的消防安全管理工作。聯(lián)合志愿者深入超市、飯店等場所開展隱患排查和消防安全宣傳活動36次。

（五）強化建設

華陰市政府召開了市長辦公會，會議研究通過了加快華陰市消防救援大隊新營房裝修工程的決議，力爭大隊新營房在年底投勤。要建成華西鎮(zhèn)小型消防站和太華辦微型消防站，全面推動轄區(qū)消防力量建設，提高抵御及撲救火災的能力。

華陰市消防救援大隊

2024年2月29日